כתב תביעה: נגד שתי חברות ביטוח לקבלת פיצוי חודשי בגין מצב סיעודי אליו נקלע התובע.

כתב תביעה נגד שתי חברות ביטוח לקבלת פיצוי חודשי בגין מצב סיעודי אליו נקלע התובע. בסופו של יום הושגה פשרה והתובע נמצא זכאי לקבל תגמולים משתי חברות הביטוח מכוח שתי הפוליסות הסיעודיות.

בבית משפט השלום בחיפה 13/

בעניין בשבין:

XXX

ע"י ב"כ עוה"ד וולינץ -יטח מירב ו/או לביא-אלבז סיגל
משד' ירושלים 15 ת.ד. 294 ק. ביאליק
טלפון: 072-2501278 ; פקס: 072-2501279
דוא"ל sigallav@netvision.net.il

"התובע"

– נ ג ד –

1. כללית מושלם

ת.ד. 2265
בני ברק 51122

2. דקלה חב' לביטוח בע"מ

מגדלי בסר 2 , בן גוריון 1
ת.ד. 888 בני ברק 51108

3. הפניקס חברה לביטוח בע"מ

דרך השלום 53
גבעתיים 53454
"הנתבעות"

מהות התביעה: כספית, חוזית, הצהרתית
סכום התביעה: 351,168 ₪ קרן נומינלית לעבר

כתב תביעה

אקדמת מילין

עניינה של תביעה זו בהתעמרותן של חברות הביטוח הסיעודי בחולים סיעודיים קשים, הנזקקים להן יותר מכל. דווקא בשעותיהם הקשות של התובעים, בזמנים בהם הם סובלים מכאובים ויסורים גופניים ונפשיים, מתעלמות מהן חברות הביטוח, מאריכות את משך הטיפול בתביעה ככל שניתן ובסופה של המתנה מתישה שולחות מכתבי דחייה שרירותיים.
דומה כי אף חולי לא פסח על התובע, אך בכל מחלותיו ומגבלותיו לא היה די בכדי לשכנע את הנתבעות לשלם לידיו את תגמולי הפוליסות הסיעודיות אותן רכש מבעוד מועד.

א. הצדדים

1. התובע, יליד 1955, יהא מיוצג בתביעה זו ע"י עוה"ד לביא-אלבז סיגל ו/או יטח-וולניץ מירב וכתובתו להמצאת כתבי בי דין תהא כמפורט בכותרת.

2. הנתבעת 1 הינה קופת חולים המשווקת, בין היתר, באמצעות הנתבעת 2, כיסויים ביטוחיים לרבות פוליסות סיעודיות.

3. הנתבעת 2 הינה חברה מוגבלת במניות, רשומה על פי דין בישראל ועיקר עיסוקה במתן שירותי ביטוח, ביטחה בכל הזמנים הרלוונטיים לתביעה זו את התובע.

4. הנתבעת 3 הינה חברה מ מוגבלת במניות, רשומה על פי דין בישראל ועיקר עיסוקה במתן שירותי ביטוח, ביטחה בכל הזמנים הרלוונטיים לתביעה זו את התובע.

ב. עובדות עילות וסעדים מבוקשים ביחס לנתבעות מס' 1 ו 2

5. הנתבעת מס' 1 מכרה לתובעת פוליסה לביטוח סיעודי של הנתבעת מס' 2 וזאת, ככל הנראה, החל משנת 2005.

מצ"ב אישור תשלום לנתבעות מסומן כנספח "א"

6. בשנת 2010 יצא חוזר מאת מר פרץ גוזה, ראש מערך ביטוחי הבריאות וכללית מושלם, לפיו הפוליסה הסיעודית שודרגה אוטומטית לכל המבוטחים והחל מיום 01/07/10 תיכנס לתוקפה הפוליסה החדשה הנקראת: "סיעודי מושלם פלוס".

מצ"ב העתק החוזר מסומן כנספח "ב".
מצ"ב העתק הפוליסה מסומן כנספח "ג".

7. התובע הינו אדם חולה מאוד הסובל בין היתר מהמחלות הבאות: סכרת קשה לרבות סיבוכים של כריתת רגל שמאל וכריתה חלקית בכף רגל ימין. בנוסף סובל מנמקים בבהונות. הוא מתנייד בקושי רב ובתמיכתה של אשתו בעזרת כיסא גלגלים בלבד. רופאיו אסרו עליו לבצע כל עמידה ו/או דריכה שהיא.

8. בנוסף סובל מאי ספיקת כליות ונזקק לדיאליזה ארבע פעמים בשבוע. בימים האלה אינו מסוגל כלל לבצע פעולות עם הידיים מכיוון שסובל מחולשה רבה בכל הגוף ובמיוחד בידיים.

9. כמו כן עבר אירוע מוחי שמתבטא בחולשה. בנוסף עבר אירוע לב וטופל בצנתור והצבת סטנדים. כיום סובל מאי ספיקת לב. מחמת כאביו הפיזיים הקשים מטופל דרך קבע באמצעות קנביס רפואי.

10. התובע יטען כי הוא עונה להגדרה "חולה סיעודי" בהתאם לסעיף 3.1 לתנאי הפוליסה מאחר והוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי של כל פעולות היומיום (ADL) פרט לאכילה.

11. בנוסף סובל מ"תשישות נפש" וזאת בהתאם לסעיף 3.2 לפוליסה.

מצ"ב תיעוד רפואי תומך מסומן כנספח "ד".
מצ"ב העתק תעודת רופא / ייעוץ גריאטרי מסומן כנספח "ה".

12. התובע פנה אל הנתבעות 1 ו 2 בתביעה לקבלת סכום הביטוח החודשי אלא שלמרבה הצער הנתבעות הודיעו לו על סירובן להעביר התגמולים.

13. למרבה ההפתעה הודיעו הנתבעות, במכתב הדחייה, כי: "מברור שערכנו בחברה עולה כי הפרק הסיעודי בפוליסה בוטל משנת 2001". לכן אין באפשרותנו לטפל בתביעה לסיעוד".

מצ"ב תכתובות מול הנתבעות מסומנות כנספח "ו"

14. לאחר ניסיונות רבים לברר מול הנתבעות את סיבת הביטול, תוך שנציגי הנתבעות מפנים את הח"מ מאחד לשני ומסרבים למסור פרטים בתואנות שונות ומשונות (כך למשל אילצו הנתבעות את הח"מ להעביר לפחות חמש פעמים יפויי כח בטענה שהאחרונים לא התקבלו אצלן וכיו"ב), התברר כי ככל הנראה החליטו הנתבעות לבטל בשנת 2011 את הפוליסה באופן חד צדדי ומבלי ליתן על כל הודעה לתובע.

15. סיבת הביטול אף היא אינה ברורה ולמעשה הנתבעות סרבו ליתן הסבר בכתב בנוגע לכך.

16. משכך ומאחר ומדובר באדם סיעודי הסובל עד מאוד מכל תחלואיו ונזקק לתגמולי הביטוח באופן מיידי על מנת לשפר ולו במעט עזרה את תנאי חייו הקשים מנשוא, לא קם מנוס מהגשת תביעה זו.

17. התובע יטען כי לא ברור מדוע בוטלה הפוליסה, כי מעולם לא נמסרה לו הודעה בנוגע לכך ומשכך לא יכול היה לכלכל צעדיו בתבונה. כעת ומשחלה והדרדר למצב סיעודי מתנערות ממנו הנתבעות 1 ו 2 בחוסר תום לב ובגסות.

18. התובע יטען כי הפוליסה שרירה וקיימת וכי על הנתבעות לשלם לו תגמולים על פיה. התובע יטען כי נתבעת זו לא תורשה להעלות טענות נוספות על סיבת הדחייה שהועלתה במכתבה ובנוסף לא תוכל לחלוק על מצבו הסיעודי של התובע. בהתאם לתנאי הפוליסה הרי שהתשלום החודשי צריך לעמוד על סך 5,000 ₪ לחודש. מובן כי סכום זה נושא הפרשי הצמדה בהתאם לתנאי הפוליסה.

19. התובע יטען כי הוא מצוי במצב סיעודי החל מחודש 11/11 שבו עבר כריתה של רגל שמאל ולאחריה היה מאושפז במשך שישה חודשים. מאז ועד היום חלפו 12 חודשים ולפיכך התשלום עבור העבר הינו 120,000 ₪. כמו כן יבקש התובע סעד הצהרתי לעתיד כי כל עוד מצבו יוותר כפי שהוא ו/או יחמיר ימשיך להיות זכאי לקבלת תגמולי הביטוח.

ג. עובדות עילות וסעדים מבוקשים ביחס לנתבעת מס' 3

ג.1. פיצוי בגין מצב סיעודי

20. התובע פנה אל הנתבעת מס' 3 וביקש לקבל את תגמולי הפוליסה.

מצ"ב העתק הפוליסה מסומן כנספח "ז"

21. הנתבעת מס' 3 העמידה את התובע לבדיקת מומחה מטעמה אשר מצא כי התובע אינו זכאי לקבלת תגמולים לפי הפוליסה.

מצ"ב חוות דעת מטעם הנתבעת 3, מסומנת כנספח "ח"

22. התובע העביר אל הנתבעת את חוות הדעת מטעמו (ראה נספח ה) אך הנתבעת 3 , עיתותיה בידיה, טרם החזירה תשובה. נשוב ונדגיש מדובר באדם סיעודי שסבלו קשה ורב, אין הוא יכול להמתין עוד לקבלת עמדתה של הנתבעת 3, ומשכך מוגשת תביעה זו.

23. בהתאם לתנאי הפוליסה (ראה פרק ו "ביטוח סיעודי" לדף גילוי נאות) הרי שהתשלום החודשי צריך לעמוד על 7,000 צמוד מדד. התובע יטען כי הפך סיעודי מוחלט בחודש 11/11 שבו עבר, כאמור לעיל, כריתת רגל שמאל.

24. מאז ועד היום חלפה שנתיים ולפיכך התשלום הינו 168,000 ₪.

ג.2. פיצוי בגין ימי אשפוז

25. בהתאם לסעיף 4.3.8 לפוליסה על המבטחת לשלם עבור ימי אשפוז סך 450 ₪ לכל יום אשפוז במידה ובוצעו ניתוחים ללא התערבותה, כפי שארע בענייננו. בנוסף ישנה הגבלה של 21 יום לכל ניתוח / אשפוז.

26. לפי התיעוד הרפואי המצוי בידי התובע, בשלב זה, הרי שהיה מאושפז בתאריכים הבאים:

בין ה 11/10/11 עד ליום 03/11/11 (סה"כ נדרש פיצוי לפי 21 יום לאור ההגבלה בפוליסה)
בין ה 04/11/11 עד ליום 15/11/11
בין ה 16/11/11 עד ליום 04/05/12 (סה"כ נדרש פיצוי לפי 21 יום לאור ההגבלה בפוליסה)
בין ה 17/07/12 עד ליום 18/07/12
בין ה 21/07/12 ועד ליום 23/07/12
בין ה 14/07/13 ועד ליום 18/07/13

סה"כ מדובר על 221 ימי אשפוז, אולם לאור המגבלה בפוליסה לתשלום בסך מקסימלי של 21 ימים לכל אשפוז, נדרש פיצוי על 62 ימים. הפיצוי ליום אשפוז הוא 450 ₪ ובסה"כ 27,900 ₪.

סה"כ שילמה הנתבעת 3 עד כה, סך של 1550 ₪ ו 10,962 ₪ . ולכן נדרש פיצוי בסך 15,388 ₪. סכום זה צריך לשאת הפרשי הצמדה.

מצ"ב מכתבה של הנתבעת מיום 23/10/13 מסומן כנספח "ט"
מצ"ב מכתבה של הנתבעת מיום 24/11/11 מסומן כנספח "י"

ג.3. פיצוי בגין רכישת תרופת הקנביס

27. בהתאם לתנאי הפוליסה (סעיף 1.2 לפרק ח') הרי שעל המבטחת לשלם לתובע גם השתתפות ברכישת תרופת הקנביס הרפואי.

28. עלות חודשית הינה 510 ₪. בהתאם לסעיף 2.3 לפוליסה הרי שהתשלום בהתאם אליה הוא בסך שמעל 300 ₪ (השתתפות עצמית). היינו סך של 210 ₪ לכל מרשם.

מצ"ב קבלה מסומנת כנספח "י"א"

29. בסה"כ מטופל התובע בקנביס החל מחודש 06/12 היינו 18 חודשים. לפיכך הפיצוי המבוקש הינו 3,780 ₪.

30. בנוסף מבוקש סעד הצהרתי לעניין השתתפות בקנביס בעתיד.

ג.4. פיצוי בגין אובדן כושר עבודה כתוצאה מניתוח

31. כאמור, התובע היה מאושפז לצורך ניתוח הכריתה החל מ 04/11/11 ועד 04/05/12. לאחר הכריתה אין כל ספק כי התובע לא היה, ועודנו אינו, כשיר לבצע כל עבודה שהיא. תקופת ההמתנה, ע"פ סעיף 4.3.14 הינה 60 יום ולאחריה יש לשלם לתובע סך של 2000 ₪ לכל חודש. מאז ועד היום חלפו 24 חודשים ובניכוי שני חודשי ההמתנה 22 חודשים. התובע יבקש פיצוי בסך 2000 ₪ X 22 חודשים = 44,000 ₪.

ו

32. בנוסף לכל האמור לעיל מבקש התובע להורות על שחרור פרמיות לכל התקופה החל מחודש 11/12 וכל עוד מצוי התובעת במצב מזכה, וזאת בהתאם לסעיף 19 לפוליסה מטעם הנתבעות 1 ו 2 ובהתאם להלכה הכללית ולחוק חוזה ביטוח ככל שהדברים נוגעים לנתבעת 3.

33. עוד תבקש התובעת כי ביהמ"ש הנכבד יחייב את הנתבעות גם בתשלום ריבית עונשית בהתאם לסעיף 28א לחוק חוזה ביטוח תשמ"א-1981 וזאת לאור העובדה כי הדחייה נעשתה בעלמא וכי אין מחלוקת באשר לחיובי העבר ולא כל שכן באשר לתקופה בה היה מאושפז התובע בבית החולים אלישע לאחר ביצוע ניתוח הכריתה.

34. כיום ובהעדר אפשרות לממן עזרה חיצונית, נאלצה אשתו של התובע לעזוב את עבודתה והיא מתפקדת כמטפלת. אף היא אינה צעירה עוד והעול המוטל על כתפיה כבד עד מאוד.

35. לא יעלה על הדעת כי הנתבעות אשר קיבלו לידיהן משך שנים כה רבות כספי פרמיה יפנו כעת גבן אל התובע שנקלע למצוקה כה קשה שגרמה להיותו תלוי לחלוטין בזולת ואף נטלה ממנו את יכולותיו הקוגנטיביות. מדובר באדם ערירי, פרט לאשתו, אין לו ילדים ו/או משפחה אחרת שיכולה לסייע.

36. בשולי הדברים יוסיפו התובעים ויטענו כי עיון קל במאגרי המידע המשפטיים ובאתרי האינטרנט מגלה שלל תביעות אשר הוגשו ומוגשות כנגד הנתבעות 1 ו 2. יש בכך כדי להצביע על התנהלות שיטתית של דחיית תביעות בבחינת "שיטת מצליח" – ככל שהאדם קשיש יותר וחולה יותר כך עולה הסבירות כי לא ימצא דרכו לייצוג משפטי ובכך חוסכות חברות אלה מיליוני שקלים בכל שנה. מיליוני שקלים שנלקחים היישר מצלם האנוש של החולים הסיעודיים.

37. לבית המשפט הנכבד הסמכות המקומית והעניינית לדון בתביעה.

38. אשר על כן מתבקש ביהמ"ש הנכבד להזמין את הנתבעות לדין ולחייבן בתשלום הסכומים הבאים:

הנתבעות 1 ו 2 סך של 120,000 ₪ בצירוף הפרשי ריבית והצמדה מהיום בו היו אמורים הסכומים להשתלם ועד ליום התשלום בפועל.
הנתבעת 3 סך של 242,130 ₪ בצירוף הפרשי הצמדה וריבית מהיום בו היו אמורים הסכומים להשתלם ועד ליום התשלום בפועל.

להורות ולהצהיר על תשלומים עתידיים בגין סיעוד ותרופות, כמפורט לעיל.

39. בנוסף יבקש התובע מביהמ"ש הנכבד לפסוק, כנגד שלוש הנתבעות, ריבית מיוחדת וכן הוצאות משפט לרבות שכ"ט עו"ד ומע"מ כחוק.

________________
לביא-אלבז סיגל, עו"ד

ב"כ התובעים