האישה בחלוק הלבן היא לא אחות רחמניה – עשה ואל תעשה בתביעות הפוליסות הסיעודיות

אנשים רבים מבוטחים בפוליסות ביטוח בריאות המעניקות פיצוי חודשי במקרה שאדם מוגדר סיעודי.

נהוג לכנותן "פוליסות סיעודיות".

לאחרונה נתקלנו במקרה בו חברת הביטוח סרבה להכיר במבוטח בן 74 לאחר ניתוח מעקפים וקטיעת שתי רגליו מתחת לברך, כסיעודי. במקרה אחר סרבו להכיר בקשישה, עיוורת, בת 83, המתגוררת בגפה, כסיעודית. מקרים אלה מדגישים את הצורך בהכנה מעמיקה לפני הגשת התביעה ובהתנהלות נכונה לאחריה.

מצב סיעודי בפוליסה מוגדר כאי יכולת של המבוטח לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי של לפחות 3 מתוך הפעולות הבאות : לקום ולשכב להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים, ניידות, או שהינו סובל מתשישות נפש. נהוג לכנות פעולות אלה ADL – Activities of Daily Living, פעולות יום יום.

כיצד מתנהלת התביעה ? לאחר הגשת טפסי התביעה שולחות חברות הביטוח מעריך מטעמן (אחות או רופא) לבית התובע. המעריך מגיע לבית הקשיש ומבצע בדיקה של יכולתו לבצע את הפעולות הנזכרות לעיל. הוא דורש מן הקשיש להדגים את ביצוע הפעולות. לאחר מכן ממלא דוח על פיו מתקבלת ההחלטה בתביעה.

מה כדאי לדעת בניהול תביעה סיעודית ?

ראשית – יש לשלוח כל מסמך רלוונטי המעיד על מחלות, מוגבלות וקושי בתפקוד. גם אם יש בידי קופות החולים תיעוד בנוגע למצב הסיעודי של הקשיש, הן לא יסייעו בידו. הן לא יעבירו את התיעוד המזכה אל חברות הביטוח.

רצוי מאוד לקבל מרופא המשפחה טופס שנקרא "סיכום מידע רפואי" זהו טופס קצר ובו סיכום האבחנות והתרופות של המטופל. כדאי לבקש מרופא המשפחה לכתוב מספר מילים על מצבו של המטופל ומאי מתי הוא מצוי בו.

מדוע ? פעמים רבות הפניה נעשית לאחר שהתובע כבר מצוי במצב סיעודי מזה שנים וייתכן והוא זכאי לקבלת תשלום רטרואקטיבי. בתביעות מסוג זה התשלום הרטרואקטיבי הינו לתקופה מקסימלית של שלוש שנים. בנוסף, ישנה חשיבות לממצאיו של רופא המשפחה המכיר את מטופליו שנים רבות.   

רצוי לקבל גם מסמכים מרופאים מקצועיים. כך למשל אם ישנן בעיות אורתופדיות כדאי לצרף סיכום עדכני מאורתופד וכך בכל תחום שבו ישנה בעיה רפואית משמעותית המשפיעה על תפקוד התובע.

שנית –חשוב מאוד לשלוח גם את המסמכים של הביטוח הלאומי, במידה והוא כבר הכיר בתובע כזכאי לגמלת סיעוד. הביטוח הלאומי פועל באופן דומה לחברות הביטוח אולם הוא מקל מעט יותר. ניתן למצוא באתר של המוסד לביטוח לאומי את כל ההחלטות וסיכום של הערכת התלות (כך נקראת הבדיקה של המעריך מטעם הביטוח הלאומי). אולם עדיף לא להסתפק באלה. רצוי לפנות אל הביטוח הלאומי ולבקש את דוח הערכת התלות המלא והמפורט ולצרף גם אותו.

שלישית – שלב הבדיקה. על פי רוב חברות הביטוח מאוד נדיבות בהגדרות ההלבשה והרחצה, ולא בכדי. חלק ניכר מהקשישים הגיעו לגיל שממילא ישנו קושי להתרחץ ולהתלבש לבד, בין אם בשל הגבלות תנועה כאלה ואחרות ובין אם מפאת מחלות, חשש מנפילות וכו'.

אולם על מנת לזכות בפיצוי על הקשיש להיות מוגדר ככזה שאינו מסוגל לבצע פעולה נוספת. כאן על פי רוב תחסם דרכו, על כן רצוי לקרוא המלצות אלה בעיון.

לקום ולשכב –לפעולות אלה נהוג לקרוא "מעברים". מדובר על היכולת של המבוטח לעבור ממצב שכיבה לישיבה וממצב ישיבה לעמידה ולהיפך. אנשים נוטים מטבעם להתרגל למצב של מוגבלות ולכן מבוטחים קשישים ידגימו יכולת לבצע מעברים גם אם הדבר כרוך בהיתמכות ברהיטים, בגלגול הגוף, בהישענות על כורסאות, בניסיונות חוזרים ונשנים וכן הלאה. ההמלצה היא לא לעשות זאת. התובע צריך להדגים את היכולת האמיתית שלו, היינו האם הוא בעצמו, ללא תמיכה, בתוך ניסיון אחד או שניים מצליח להתרומם, לשכב ולהתיישב. ככל שאינו מסוגל לבדו, לעשות זאת, ייחשב כמוגבל בפעולה זו ויעלו סיכוייו להיות מוגדר כסיעודי.

אל לכם לטעות, האישה בלבן, היא איננה אחות רחמניה, היא מעריכה מנוסה וממולחת מטעם חברת הביטוח, שמטרתה לגרום לקשיש להצליח להדגים ולו בכוחותיו האחרונים, ביצוע הפעולה על מנת שייחשב כעצמאי.

רחצה והלבשה –חברות הביטוח יטו לקבוע אי יכולת לבצען במצבים הנפוצים הבאים : קושי להיכנס ולצאת לבד מן המקלחת, קושי להגיע לשוקיים ולכפות הרגליים, קושי לחפוף, צורך בהשגחה בעת הרחצה,  קושי לכפתר, לרכוס, לנעול וכו'. הנקודה החשובה היא שיש לציין מוגבלות זו בפני המעריך והוא על פי רוב יקבל את דברי המבוטח והמשפחה.

שליטה על סוגרים –לעיתים תכופות המבוטחים הקשישים עושים שימוש במוצרי ספיגה, הן בשל הקושי לגשת בלילה לבד לשירותים, הן בשל האיטיות אף במהלך היום, הן בשל בריחות שתן וכו'. במקרים רבים המבוטח לא מטופל אצל רופא בעניין זה אלא רוכש לבדו את מוצרי הספיגה. חברות הביטוח ינהלו מלחמה וכדאי להיות ערוכים. מבוטח שעושה שימוש במוצרי ספיגה צריך לקבל אישור רפואי על כך מרופא המשפחה וככל שניתן, רצוי עד מאוד, מאורולוג. כדאי להחזיק בבית, בעת בדיקת המעריך, במצב חשוף, את חבילת מוצרי הספיגה ולציין בפני המעריך כי המבוטח עושה בהם שימוש. במידה שיש קבלות על רכישת הסופגנים יש לשמור אותן ולשלוח אותן לחב' הביטוח ו/או להציגן בפני המעריך.

ניידות – אחד התחומים המקוממים ביותר בהגדרת המבוטח הסיעודי בפוליסה, הינו הניידות. רכיב זה מוגדר כך : "יכולת עצמאית של מבוטח לנוע ממקום למקום, בלא עזרת הזולת; היעזרות בקביים, במקל, בהליכון או בכל אבזר אחר לרבות אבזר מכני, מוטורי או אלקטרוני, שמאפשר למבוטח לנוע באופן עצמאי, לא תחשב כפגיעה ביכולתו העצמאית של המבוטח לנוע".

במקרים רבים נתקלנו בקשישים שנעים אך בקושי, באיטיות בעזרת מקל או הליכון, הם נושמים בכבדות ומסוגלים לנוע למטרים בודדים בקושי. לעיתים הם ממש מגדילים, מעזים בנפשם ואף יוצאים את הבית לאט, כפופים ודואבים אל קופת החולים, או אל הספסל בכניסה אל הבית. מבוטחים אלה לא יזכו להגדרה מוגבלים בניידות לצורך הפוליסה הסיעודית. הם ייחשבו עצמאיים. הגדרת רכיב הניידות היא כה קשה ולכן חשוב מאוד להציג בפני המעריך את היכולת היומיומית הקבועה של המבוטח. לא זו שהוא מצליח לגייס בעיתות חירום. גם כאן, כמו ברכיב המעברים, חשוב לדעת שניידות תוך היתמכות בקיר או כאשר נדרשת השגחה או סיוע, כן יחשבו כחוסר יכולת עצמאית לבצע את הפעולה. גם במקרים בהם ישנן נפילות מתועדות יחשב הדבר כחוסר יכולת עצמאית. לכן חשוב מאוד בשלב של הגשת התביעה ואף בשלב המקדמי לתעד כל נפילה, הן באמצעות פניה לרופא המשפחה על מנת לקבל מסמך רפואי תומך והן באמצעות צילום תמונה, שתשקף את שטף הדם (שעל פי רוב נגרם בנפילות ולו קלות בגיל מבוגר) ליד ניר עיתון, כך שניתן יהיה לראות את התאריך שבו צולמה התמונה.

נוכח אלה חברת הביטוח לא תוכל להתנער ותאלץ לקבוע מוגבלות גם ברכיב זה.

אכילה – הרכיב המקומם ביותר, שלמעשה אינו קיים והוא מהווה אות מתה בתנאי הפוליסה. אדם יחשב כעצמאי באכילה בכל מצב עד לשלב שבו יצטרך לאכול רק נוזלים ורק באמצעות קש. מכירים אדם כזה ? מעטים מאוד. על פי רוב הקשיש כן יכול לאכול, אך נזקק לחיתוך, לדרבון, להכנה, להגשה, לחימום וכו'. מבוטח כזה יחשב כעצמאי. לכן הפוליסה הדורשת 3 מתוך 6 פעולות, היא בפועל כזו הדורשת 3 מתוך 5, כלומר קשה יותר להשגה. יחד עם זאת לעיתים סובלים הקשישים מרעד בידיים, דבר המפריע להם לאכול בצורה נקייה, כך שלעיתים חלק מן המזון במיוחד מזון רך ו/או נוזלי נשפך על הקשיש או על סביבתו. חשוב מאוד להדגים זאת בפני המעריך ולא להסתפק בהדגמה של אכילת מזון מוצק שעל פי רוב היא קלה יותר.

תשישות נפש – הכוונה היא למי שסובל מדמנציה ו/או אלצהיימר. חשוב להציג מסמכים מרופא מומחה בתחום, פסיכוגריאטר. מדובר על מצבים בהם אדם סובל מבעיות התמצאות בזמן ובמקום, בעיות זיכרון חמורות. אדם שכזה זקוק להשגחה ולכן גם אם מסוגל לבצע את פעולות ה ADL הוא מסכן את עצמו ולכן ייחשב סיעודי. ישנם מבחנים רבים הידוע שבהם MMSE – מבחן מיני מנטל, הבודק זיכרון והתמצאות באמצעות סדרת שאלות פשוטות כגון חזרה על מילים וכו'. תשישות נפש היא לעיתים מחלה גלית, ישנם ימים טובים יותר וימים קשים ממש בהם ייתכן שהמבוטח לא יזכור אפילו את שמות ילדיו. המעריך מגיע ביום מסוים, וייתכן שדווקא ביום זה המצב יחסית טוב. לכן חשוב להצטייד במסמכים רבים המעידים על המצב ארוך הטווח של המבוטח ובמיוחד מסמך מפורט מרופא פסיכוגריאטר.