נדרשים לקבצת סיעוד מחברת הביטוח? לא בטוח שתקבלו את הקצבה המיוחלת!
ישנו שלב בחיים בו בן משפחה נדרש לתבוע את זכויותיו לקבלת קצבת סיעוד מהביטוח הרפואי (פרטי או דרך קופות החולים). אבל, ברגע האמת, חברות הביטוח פשוט מסרבות להכיר במבוטח כסיעודי וזאת בטענה שהמבוטח כלל אינו סיעודי מאחר והוא יכול לתפקד באופן עצמאי/חלקי וזאת הם עושים בעזרת "מעריכה מקצועית" מטעם חברת הביטוח שתעשה הכל בכדי להוכיח שהמבוטח יכול להסתדר לבדו.
כמה דוגמאות למקרים בהם טיפלנו:
- מבוטח בן 74 לאחר ניתוח מעקפים וקטיעת שתי רגליו מתחת לברך.
- מבוטחת בת 83 שהנה עיוורת ומתגוררת לבדה ואינה מסתדרת ללא עזרה.
בשני הדוגמאות הללו, חברות הביטוח סירבו להכיר במבוטחים אלו כסיעודיים למרות שכל בר דעת מבין שזה פשוט לא הגיוני.
מקרים אלו הן דוגמה מעולה לצורך בהכנה מוקדמת טרם הגשת התביעה ובצורך בליווי עורך דין – אנחנו כאן כדי לעזור! 🙂
[wcp_contactform id="wcpform_1"]
אז איך מתכוננים להגשת תביעת ביטוח סיעוד?
בחנו בראש ובראשונה האם קרוב המשפחה שלכם זכאי לתבוע קצבת סיעוד. כדי לבחון זאת, עברו על הרשימה מטה ובחנו האם קרוב המשפחה שלכם מסוגל לבצע חלק מהותי מ-3 פעולות ומעלה:
- לקום ולשכב.
- להתלבש ולהתפשט.
- להתרחץ.
- לאכול ולשתות.
- לשלוט על הסוגרים.
- ניידות.
- תשישות נפש.
כלומר, על המבוטח להתקשות בביצוע מטלות יום יומיות (ADL – Activities of Daily Living)
אבל, חברות הביטוח לא עושות חיים קלים (אחרי הכל מדובר בהוצאה גדולה עבורן) ולכן הם שולחים רופאים מעריכים בכדי לבדוק ולשלול את הזכאות ככל שהדבר מתאפשר.
אילו אישורים יש לאסוף לפני הגשת תביעה לקצבת סיעוד?
- מסמכים רלוונטיים אודות מחלות, מוגבלויות וקושי בתפקוד.
- להשיג מרופא המשפחה טופס הנקרא "סיכום מידע רפואי" עם אבחנות המטופל.
- מסמכים מרופאים מקצועיים המעידים על בעיות רפואיות נוספות.
- מסמכי סיכום מביטוח לאומי במידה והוא הכיר במטופל כסיעודי.
לאחר שאספתם את האישורים הנדרשים, כדאי לפנות מיידית לעורך הדין, לקבלת ליווי מקצועי והדרכה לקראת הגעת מבקר מטעם חברת הביטוח
להלן דוגמאות לעצות השוות כסף רב מאת עורכת הדין סיגל לביא:
[cs_accordian column_size="1/1" accordian_style="default"][accordian_item accordion_active="no" accordion_title="לקום ולשכב" ="null"] לפעולות אלה נהוג לקרוא "מעברים". מדובר על היכולת של המבוטח לעבור ממצב שכיבה לישיבה וממצב ישיבה לעמידה ולהיפך. אנשים נוטים מטבעם להתרגל למצב של מוגבלות ולכן מבוטחים קשישים ידגימו יכולת לבצע מעברים גם אם הדבר כרוך בהיתמכות ברהיטים, בגלגול הגוף, בהישענות על כורסאות, בניסיונות חוזרים ונשנים וכן הלאה. ההמלצה היא לא לעשות זאת. התובע צריך להדגים את היכולת האמיתית שלו, היינו האם הוא בעצמו, ללא תמיכה, בתוך ניסיון אחד או שניים מצליח להתרומם, לשכב ולהתיישב. ככל שאינו מסוגל לבדו, לעשות זאת, ייחשב כמוגבל בפעולה זו ויעלו סיכוייו להיות מוגדר כסיעודי. אל לכם לטעות, האישה בלבן, היא איננה אחות רחמניה, היא מעריכה מנוסה וממולחת מטעם חברת הביטוח, שמטרתה לגרום לקשיש להצליח להדגים ולו בכוחותיו האחרונים, ביצוע הפעולה על מנת שייחשב כעצמאי. [/accordian_item][accordian_item accordion_active="no" accordion_title="רחצה והלבשה" ="null"] חברות הביטוח יטו לקבוע אי יכולת לבצען במצבים הנפוצים הבאים : קושי להיכנס ולצאת לבד מן המקלחת, קושי להגיע לשוקיים ולכפות הרגליים, קושי לחפוף, צורך בהשגחה בעת הרחצה, קושי לכפתר, לרכוס, לנעול וכו'. הנקודה החשובה היא שיש לציין מוגבלות זו בפני המעריך והוא על פי רוב יקבל את דברי המבוטח והמשפחה. [/accordian_item][accordian_item accordion_active="no" accordion_title="שליטה על סוגרים" ="null"] לעיתים תכופות המבוטחים הקשישים עושים שימוש במוצרי ספיגה, הן בשל הקושי לגשת בלילה לבד לשירותים, הן בשל האיטיות אף במהלך היום, הן בשל בריחות שתן וכו'. במקרים רבים המבוטח לא מטופל אצל רופא בעניין זה אלא רוכש לבדו את מוצרי הספיגה. חברות הביטוח ינהלו מלחמה וכדאי להיות ערוכים. מבוטח שעושה שימוש במוצרי ספיגה צריך לקבל אישור רפואי על כך מרופא המשפחה וככל שניתן, רצוי עד מאוד, מאורולוג. כדאי להחזיק בבית, בעת בדיקת המעריך, במצב חשוף, את חבילת מוצרי הספיגה ולציין בפני המעריך כי המבוטח עושה בהם שימוש. במידה שיש קבלות על רכישת הסופגנים יש לשמור אותן ולשלוח אותן לחב' הביטוח ו/או להציגן בפני המעריך. [/accordian_item][accordian_item accordion_active="no" accordion_title="ניידות " ="null"] אחד התחומים המקוממים ביותר בהגדרת המבוטח הסיעודי בפוליסה, הינו הניידות. רכיב זה מוגדר כך : "יכולת עצמאית של מבוטח לנוע ממקום למקום, בלא עזרת הזולת; היעזרות בקביים, במקל, בהליכון או בכל אבזר אחר לרבות אבזר מכני, מוטורי או אלקטרוני, שמאפשר למבוטח לנוע באופן עצמאי, לא תחשב כפגיעה ביכולתו העצמאית של המבוטח לנוע". במקרים רבים נתקלנו בקשישים שנעים אך בקושי, באיטיות בעזרת מקל או הליכון, הם נושמים בכבדות ומסוגלים לנוע למטרים בודדים בקושי. לעיתים הם ממש מגדילים, מעזים בנפשם ואף יוצאים את הבית לאט, כפופים ודואבים אל קופת החולים, או אל הספסל בכניסה אל הבית. מבוטחים אלה לא יזכו להגדרה מוגבלים בניידות לצורך הפוליסה הסיעודית. הם ייחשבו עצמאיים. הגדרת רכיב הניידות היא כה קשה ולכן חשוב מאוד להציג בפני המעריך את היכולת היומיומית הקבועה של המבוטח. לא זו שהוא מצליח לגייס בעיתות חירום. גם כאן, כמו ברכיב המעברים, חשוב לדעת שניידות תוך היתמכות בקיר או כאשר נדרשת השגחה או סיוע, כן יחשבו כחוסר יכולת עצמאית לבצע את הפעולה. גם במקרים בהם ישנן נפילות מתועדות יחשב הדבר כחוסר יכולת עצמאית. לכן חשוב מאוד בשלב של הגשת התביעה ואף בשלב המקדמי לתעד כל נפילה, הן באמצעות פניה לרופא המשפחה על מנת לקבל מסמך רפואי תומך והן באמצעות צילום תמונה, שתשקף את שטף הדם (שעל פי רוב נגרם בנפילות ולו קלות בגיל מבוגר) ליד ניר עיתון, כך שניתן יהיה לראות את התאריך שבו צולמה התמונה. נוכח אלה חברת הביטוח לא תוכל להתנער ותאלץ לקבוע מוגבלות גם ברכיב זה. [/accordian_item][accordian_item accordion_active="no" accordion_title="אכילה " ="null"] הרכיב המקומם ביותר, שלמעשה אינו קיים והוא מהווה אות מתה בתנאי הפוליסה. אדם יחשב כעצמאי באכילה בכל מצב עד לשלב שבו יצטרך לאכול רק נוזלים ורק באמצעות קש. מכירים אדם כזה ? מעטים מאוד. על פי רוב הקשיש כן יכול לאכול, אך נזקק לחיתוך, לדרבון, להכנה, להגשה, לחימום וכו'. מבוטח כזה יחשב כעצמאי. לכן הפוליסה הדורשת 3 מתוך 6 פעולות, היא בפועל כזו הדורשת 3 מתוך 5, כלומר קשה יותר להשגה. יחד עם זאת לעיתים סובלים הקשישים מרעד בידיים, דבר המפריע להם לאכול בצורה נקייה, כך שלעיתים חלק מן המזון במיוחד מזון רך ו/או נוזלי נשפך על הקשיש או על סביבתו. חשוב מאוד להדגים זאת בפני המעריך ולא להסתפק בהדגמה של אכילת מזון מוצק שעל פי רוב היא קלה יותר. [/accordian_item][accordian_item accordion_active="no" accordion_title="תשישות נפש" ="null"] הכוונה היא למי שסובל מדמנציה ו/או אלצהיימר. חשוב להציג מסמכים מרופא מומחה בתחום, פסיכוגריאטר. מדובר על מצבים בהם אדם סובל מבעיות התמצאות בזמן ובמקום, בעיות זיכרון חמורות. אדם שכזה זקוק להשגחה ולכן גם אם מסוגל לבצע את פעולות ה ADL הוא מסכן את עצמו ולכן ייחשב סיעודי. ישנם מבחנים רבים הידוע שבהם MMSE – מבחן מיני מנטל, הבודק זיכרון והתמצאות באמצעות סדרת שאלות פשוטות כגון חזרה על מילים וכו'. תשישות נפש היא לעיתים מחלה גלית, ישנם ימים טובים יותר וימים קשים ממש בהם ייתכן שהמבוטח לא יזכור אפילו את שמות ילדיו. המעריך מגיע ביום מסוים, וייתכן שדווקא ביום זה המצב יחסית טוב. לכן חשוב להצטייד במסמכים רבים המעידים על המצב ארוך הטווח של המבוטח ובמיוחד מסמך מפורט מרופא פסיכוגריאטר. [/accordian_item][/cs_accordian][wcp_contactform id="wcpform_1"]
