170,000 ₪ לקשישה סיעודית מכוח פוליסת סיעוד

מדוע חברת הביטוח מטרטרת קשישה חיפאית הסובלת מעיוורון ומתגוררת לבדה?

קשישה חיפאית בת 83 המתגוררת בגפה ואשר סובלת משלל תחלואים, הגישה בקשה להכרה במצבה הסיעודי וסורבה. היא לא התייאשה, ערערה וחברת הביטוח השיבה פניה ריקם בשנית. גם לאחר שרופא מטעם חברת הביטוח בדק אותה ונוכח לדעת כי מצבה סיעודי, ממאנים בחברת הביטוח לפצות את  הקשישה, לאחר שנים רבות ששילמה עבור פוליסת בריאות.

הקשישה הגישה תביע לבית משפט השלום בחיפה באמצעות עו”ד סיגל לביא אלבז. “מיליוני ישראלים מבוטחים בפוליסות ביטוח בריאות המבטיחות פיצוי חודשי במקרה שאדם מוגדר סיעודי. אולם, למרבה הצער, חברות הביטוח דוחות את התביעות לעיתים קרובות מדי, גם שהן מבוססות, מנומקות ומוצדקות לחלוטין, בתקווה שהחולה הסיעודי יוותר על זכויותיו”, אומרת עו”ד לביא-אלבז.

לדבריה, מצב סיעודי מוגדר כאי יכולת לבצע באופן עצמאי חלק מהותי של לפחות שלוש פעולות בסיסיות. מכתב התביעה עולה, כי חברת הביטוח מכירה בביצוע שתי פעולות, רחצה והלבשה, אולם לטענתה, ש’ אינה עומדת בשאר הקריטריונים. רופא חברת הביטוח קבע כי היא איננה זקוקה לסיוע באכילה, למרות עיוורונה, כיוון שעל פי הגדרת הפוליסה “מי שמסוגל לאכול לאחר שהמזון הוכן בשבילו והוגש לו, לא ייחשב כמי שזקוק לעזרה”.

בכתב התביעה הוסבר כי “אין מדובר בהכנת האוכל והגשתו אלא ממש בחיתוכו, זוהי פעולה בסיסית, מהותית והכרחית”. בכל הנוגע לשליטה על הסוגרים, קבע הרופא כי ש’ “שולטת על סוגרים, לעיתים פספוסים” ופסק כי איננה עונה לקריטריון הסיעודי, למרות שהסבירה לו כי היא משתמשת במוצרי ספיגה שונים.

“האטימות זועקת לשמיים”, אומרת עו”ד לביא אלבז. “המשמעות של קשישה ש’מפספסת’ היא התבוססותה בשתן או במוצר ספיגה ספוג במיוחד וככל שלא תאושר הפוליסה הסיעודית, היא לא תוכל לממן מטפלת או עזרה כלשהי. כיצד ייתכן שבעל מקצוע כה מכובד רואה מציאות אחרת מהממצאים המשתקפים לנגד עיניו?”.

בעקבות סירובה של חברת הביטוח להכיר במצבה הסיעודי של ש’, שלחה עו”ד לביא-אלבז מכתב ליחידת הממונה על הביטוח במשרד האוצר, בו טענה כי רכיב האכילה הינו אות מתה בפוליסות הסיעודיות.

בתגובה שהתקבלה נכתב: “אין ספק שכל קושי בביצוע פעולה זו, בפרט בגיל מבוגר וכשהמבוטח אינו בריא, מקשה על המבוטח ופוגע ביכולתו התפקודית. עם זאת, על מנת ליצור סטנדרט ראוי מחד המעניק כיסוי במצב סיעודי, ומאידך על מנת לאפשר לשמור על רמת מחירים סבירה לרכישת ביטוח סיעודי, נקבע רף מינימלי הבוחן של יכולתו התפקודית של האדם… ההגדרה המחייבת נקבעה מתוך ניסיון לאזן בין הצורך לתת מענה וכיסוי ראויים למצבים בהם יש צורך ממשי בתגמולי ביטוח לבין הצורך לשמור על מחיר נגיש שיאפשר רכישת כיסוי ביטוחי הולם”.

עו”ד לביא אלבז: “פעם אחר פעם אני נתקלת במקרים מצמררים של קשישים, ניצולי שואה, חולים במצבים קשים ולעיתים אף צעירים שהגיעו למצב סיעודי, שנופלים בין הכיסאות בשל הגדרות ופרשנות מצמצת של הוראות הפוליסה. לצערי, זהו הנוסח המאושר כיום – חברות הביטוח מעדיפות את האינטרסים הכלכליים שלהן על פני דאגה לציבור המבוטחים ששילמו ממיטב כספם במשך שנים רבות”.