כתב תביעה: קבלת תשלום חודשי מכוח פוליסה סיעודית

כתב תביעה לקבלת תשלום חודשי מכוח פוליסה סיעודית לאחר שחברת הביטוח התנערה מחובתה לשלם פיצוי חודשי בהתאם לתנאי הפוליסה.

בבית משפט השלום בחיפה 11/

בעניין בשבין:

XXXX
באמצעות אפוטרופסיה

XXX

ע"י ב"כ עוה"ד וולינץ -יטח מירב ו/או לביא-אלבז סיגל
ו/או אבי אמר
מרחוב דרך עכו 221/8 ת.ד. 6300 קרית מוצקין
טלפון: 072-2501278 ; פקס: 072-2501279
דוא"ל sigallav@netvision.net.il

"התובעים"

– נ ג ד –

כללית מושלם
ת.ד. 2265
בני ברק 51122

דקלה חב' לביטוח בע"מ
מגדלי בסר 2 , בן גוריון 1
ת.ד. 888 בני ברק 51108
"הנתבעות"

מהות התביעה: כספית, חוזית, הצהרתית
סכום התביעה : 135,000 ₪ (קרן נומינלית לעבר)

כתב תביעה

א. הצדדים

1. התובעת, ילידת 1946, הינה חסויה בשל כך שלוקה במחלת דמנציה מתקדמת. היא ואפוטרופוסיה יהיו מיוצגים בתביעה זו ע"י עוה"ד לביא-אלבז סיגל ו/או יטח-וולניץ מירב וכתובתם להמצאת כתבי בי דין תהא כמפורט בכותרת.

מצ"ב צו מינוי אפוטרופוס מטעם בימ"ש לענייני משפחה בקריות מסומן כנספח "א"

2. הנתבעת 1 הינה קופת חולים המשווקת, בין היתר, באמצעות הנתבעת 2, כיסויים ביטוחיים לרבות פוליסות סיעודיות.

3. הנתבעת הינה חברה מוגבלת במניות, רשומה על פי דין בישראל ועיקר עיסוקה במתן שירותי ביטוח, ביטחה בכל הזמנים הרלוונטיים לתביעה זו את התובעת.

ב. מסכת עובדתית

4. הנתבעת מכרה לתובעת פוליסה לביטוח סיעודי וזאת החל מחודש 06/95.

מצ"ב אישור מטעם הנתבעת 1 מסומן כנספח "ב"

5. בשנת 2010 יצא חוזר מאת מר פרץ גוזה, ראש מערך ביטוחי הבריאות וכללית מושלם, לפיו הפוליסה הסיעודית שודרגה אוטומטית לכל המבוטחים והחל מיום 01/07/10 תיכנס לתוקפה הפוליסה החדשה הנקראת: "סיעודי מושלם פלוס".

מצ"ב העתק החוזר מסומן כנספח "ג".
מצ"ב העתק הפוליסה מסומן כנספח "ד".

6. התובעים יטענו כי התובעת עונה להגדרה "חולה סיעודית" בהתאם לתנאי הפוליסה מאחר והיא סובלת מ"תשישות נפש" (דמנציה מתקדמת) וזאת בהתאם לסעיף 3.2 לפוליסה.

7. מספר רופאים אשר בדקו את התובעת קבעו חד משמעית כי היא סובלת מדמנציה מתקדמת.

מצ"ב תיעוד רפואי תומך מסומן כנספח "ה".
מצ"ב חוות דעת מאת ד"ר ליבה מסומן כנספח "ו".

8. התובעת מס' 1 (להלן: "התובעת") פנתה, באמצעות התובעים 2 ו 3 (להלן: "התובעים") אל הנתבעות בתביעה לקבלת סכום הביטוח החודשי (שבו עוד יפורט להלן) אלא שלמרבה הצער הנתבעות הודיעו על סירובן להעביר הסכומים ואף ביטלו באופן חד צדדי את הפוליסה.

9. הנתבעות תלו יהבן בכך שהתובעת עברה ניסיון התאבדות ולפיכך, כך לטענתן המוכחשת מכל וכל, מתקיים הסייג הקובע כי המבטח לא יהיה חייב בתשלום תגמולי הביטוח במידה ומקרה הביטוח נגרם עקב אי שפיות, ניסיון התאבדות .." וכו'.

מצ"ב תכתובות מול הנתבעות מסומנות כנספח "ז"

10. דא עקא שניסיון זה דינו להידחות על הסף ולשם כך תפורט להלן המסכת העובדתית הרלוונטית.

11. התובעת החלה לסבול מדמנציה שהתבטאה בבעיות בעיקר בזיכרון, שכחה של מילים ואופן ביצוע פעולות שונות מזה מס' שנים.

12. מצב רפואי זה גרם לה לדיכאון והיא החליטה שעקב מחלתה טוב לה מותה מחייה.

13. ולכן ביום 09/03/10 ניסתה לשים קץ לחייה באמצעות אזיקון שהניחה על צווארה.

14. ניסיון זה לא צלח ולמעשה לא נגרם לה כל נזק, בוודאי שלא נזק מוחי מכל סוג שהוא ואף בהתאם לדוח מד"א לא איבדה את הכרתה. כל שמצויין בדוח מד"א הוא כי נגרם שפשוף בצוואר.

מצ"ב דוח מד"א מיום 09/03/10 מסומן כנספח "ח".

15. זאת ועוד גם בגיליון ביה"ח נכתב כי בוצע בדיקת CT CTA "ללא עדות לפגיעה חבלתית בעורקי הצוואר".

16. בכך מנסות הנתבעות לתלות את יהבן – ברי כי מדובר בניסיון ציני לנצל מצוקתה וחולשתה של התובעת אישה מבוגרת הלוקה בדמנציה קשה ולנסות להתחמק מחובתן על פי הדין לשלם לה גמול חודשי בהתאם לתנאי הפוליסה.

17. התובעים יטענו כי אין כל צורך בהכשרה רפואית ו/או בחוות דעת על מנת להגיע למסקנה הברורה מכל – לא ייתכן שניסיון התאבדות כושל שבו לא אבדה התובעת הכרה ו/או לא נגרם כל נזק אחר יגרום לדמנציה. דמנציה היא מחלה קשה וחשוכת מרפא המתפתחת במהלך מס' שנים ואינה התוצאה של אירוע קל ובודד.

18. התובעת אושפזה בבי"ח רמב"ם במחלקה פסיכיאטרית. במהלך אשפוזה נעשה לה בדיקות ואבחנות שונות וכל הרופאים היו תמימי דעים באשר לכך שניסיון ההתאבדות הוא פועל יוצא של הדמנציה ולא להפך.

19. גיליון סיכום העברה מהחטיבה הפסיכיאטרית, מס' 1918312 (ראה בנספח "ה") שופך אור על נסיבות האשפוז, האבחנות והטיפולים אותם עבר מירי ולכן חלקים ממנו יובאו בפירוט להלן.

20. בגיליון נכתב כי לדברי אחותה, החלה להתלונן על בעיות בזיכרון משנת 2006. …לאחר מות אימה המחמיר מצבה ולדבריה : "המשיכה לתפקד אך שמה לב ש"הראש לא עובד" עוד יותר מקודם". היא שכחה שמות של אנשים מוכרים לה, לפעמים לא זיהתה את השכנים, נעשתה לא מרוכזת, הפסיקה לבשל כי שכחה איך עושים את זה. נסיתה לקרוא מתכוני הכנת אוכל, אך לא היתה מרוכזת, לא הבינה מה שכתוב. היא צפתה ב TV ולא הבינה על מה מדובר"

21. גם פרופ' יהודית אהרון פרץ ו ד"ר טארק דיאב – נוירולוגים שבדקו אותה בבית החולים מצאו כי יש לה קשיים נרחבים ובין היתר: "קושי לנקוב בתאריך, קושי בהבנת חלק מהמילים, … לעיתים קרובות לא הצליחה להסביר פירוש מילה (מה זה חתול, איך נראה). "…לאורך כל האשפוז היו קשיים בולטים בכירת שמות של אנשי הצוות, התלונה שאינה מבינה מה שכתוב, אינה מבינה את משמעות מילים רבות, היה קושי ניכר בשליפת מילים מהזיכרון… לא צפתה בטלויזיזה ולא השתתפה בקבוצות מילוליות כיוון שטענה כל הזמן שאינה מבינה מה נאמר שם.

22. ביום 04/05/10 בוצעה בדיקת MRI מח ונמצא כי התמונה מתאימה לאטרופיה טמפורלית – יותר משמאל מתיישב עם דמנציה סמנטית (FTLD).

23. במהלך האשפוז עברה גם טיפולים פסיכולוגיים – וכך נכתב בגיליון: "הטיפול הפסיכולוגי עסק תחילה בניסיון לשפוך מעט אור על המעשה האובדני של מירי. בפגישה הראשונה מירי סיפרה כי ניסתה להתאבד בגלל שלא ראתה עוד טעם לחיים כי "הראש לא עובד".

24. בפרק דיון וסיכום בגיליון ההעברה נכתב כי: " נראה שהניסיונות האובדניים היו ביטוי לתחושתה שבינתה ניטלת ממנה, ובכך היא מאבדת את אישיותה ואת עצמאותה, והיא מאסה בחיים ללא כל אלה".

25. ביום 01/06/10 ביצעה התובעת ניסיון אובדני נוסף וקפצה מקומה חמישית בבניין ביה"ח. היא אושפזה בטיפול נמרץ, בהמשך הועברה למחלקה כירורגית.

26. במהלך אשפוזה נבדקה שוב ע"י פסיכיאטריים וכך קבע ד"ר עופר שמגר, פסיכיאטר מומחה, ביום 06/07/10 : "מוכרת מאשפוז במחלקתנו לאחר ניסון אובדני בעקבות תחושתה כי יש לה הפרעות זיכרון משמעותיות. במהלך אשפוזה עברה הערכה קוגנטיבית ע"י ד"ר אהרון ונמצאה כסובלת מדמנציה סמנטית. "

27. ביום 11/07/10 שוחררה מבית החולים לבית אבות, בית גבריאלה מוסד לתשושי נפש בו היא שוהה עד לעצם היום הזה. מהבחינה הפיזית התובעת שבריה של התובעת החלימו. הבעיה העיקרית שלה היא זו הקוגניטיבית, היינו הדמנציה המתקדמת.

28. התובעים מצויים בקשר הדוק עם התובעת, עם המוסד בו היא נמצאת ועם הרופאים המטפלים בה. לדאבונם התובעת מצויה במצב קשה זכרונה אבד לה כמעט לחלוטין, היא סיעודית באופן מלא. כל אלה גורמים לה להמשיך ולהביע רצונה לסיים את חייה.

29. התובעת נבדקה גם ע"י ד"ר ליבה שקבע מפורשות, בחוות דעתו המצ"ב כנספח "ו" כי: "מירי סובלת מדמנציה סמנטית. מדובר בתהליך חולני במערכת העצבים המרכזית. התהליך נתן סימנים ראשונים לפני כשש שנים והחריף כשנה וחצי קודם למעשה האובדנות הראשון. לאור האבחנה ניתן לומר בביטחון כי מירי הייתה מגיעה למצה בנוכחי (הזדקקות לסידור מוסדי עם עזרה מלאה ב ADL) ללא כל קשר למעשה האובדני".

30. דומה כי גם הנתבעות אינן חולקות על כך כי התובעת עונה על ההגדרה סיעודית וזאת בהתאם למצבה הקוגניטיבי. במכתבה של הנתבעת 2 מיום 24/02/11 נכתב כי: "לאחר בחינת המסמכים הרפואיים שהתקבלו במשרדנו, הרינו להודיעך כי הגב' שלכט מירי ענתה על הגדרת מצב סיעוד לאחר 03/10, דהיינו לאחר ניסיון ההתאבדות, זאת ניתן להבחין על פי חוו"ד הגריאטריות וכן דוח תפקוד שהתקבלו במשרדנו בוצעו לאחר 03/10. כמו כן אין מסמכים רפואיים המעידים על הגדרת מצב סיעוד טרם 03/10, ניסיון ההתאבדות".

31. תשובתה של הנתבעת אינה יכולה להתקבל. ברי כי ניסיון ההתאבדות הראשון לא גרם לכל נזק גופני ובהחלט לא ייתכן שגרם לדמנציה – היא, כאמור, מחלה המתפתחת לאורך שנים. אין זאת אלא שהנתבעות בוחרות להיתלות בניסיון ההתאבדות כמפלט מחובתן לשלם תגמולי ביטוח בהתאם לפוליסה.

32. על הנתבעות להוכיח כי מתקיים החריג ועליהן לתמוך עמדתן, בתיעוד הרפואי של התובעת ובחוות דעת רפואית אשר תציג אסכולה ו/או תיאוריה רפואית מתאימה. זאת לא עשו עד כה אלא הסתפקו בדחייה בעלמא ללא כל סיבה מוצדקת, על אף מכתבים חוזרים ונשנים מאת הח"מ שהעמידו הנתבעות על טעותן.

33. התובעים יטענו כי יש להפוך את נטל הבאת הראיות בתביעה דנן ומאחר והתובעת הוכיחה את האירוע המוגדר ואילו על הנתבעות הנטל להוכיח כי מתקיים החריג (ראה ע"א 1845/90 סיני נ' מגדל פד"י מז' (5) 661 בעמ' 676).

34. התובעים יטענו כי במקרים דומים ובתביעות שהוגשו כנגד חב' דקלה חזר ושנו בתי המשפט כי כאשר חב' הביטוח, המבטחת בפוליסה סיעודית טוענת להתקיימות חריג ו/או להעדר חבות אזי נטל ההוכחה רובץ לפתחה להוכיח כי לא חלה עליה חובת התשלום. כך במקרה שבו טענה חב' דקלה כי מבוטח הפר את חובת הגילוי ולכן ביטלה את הפוליסה וסירבה לשלם מכוחה, קבע ביהמ"ש כי: " הנטל להוכיח טענה זו, מוטל על המבטחת, הטוענת כי הצהרתו הסובייקטיבית של המבוטח לא הייתה נכונה –נטל אשר, בכל הכבוד, לא הורם ע"י הנתבעת בענייננו, ולוּ לכאורה." (תא (י-ם) 2349/05 תמר בודור נ' דקלה חברה לביטוח בע"מ [נבו] ).

35. התובעים יטענו כי עמידה זו על הסירוב לשלם תגמולי ביטוח משך זמן כה רב הינה דוגמא להפרת חובותיהן של הנתבעות בהתאם לפוליסת הביטוח ו/או בהתאם לחוק חוזה ביטוח, לזלזול וניצול מצוקתם של החלשים ביותר. הנתבעות מנצלות את כוחן העולה עשרות מונים על זה של התובעת שבינתה נפגעה באורח כה קשה, ויש להוקיע מכל וכל התנהגות זו.

ג. הסעדים הנדרשים

36. התובעים יבקשו מביהמ"ש הנכבד להורות לנתבעות לשלם גמולי ביטוח לתובעת וזאת בהתאם לתנאי הפוליסה.

37. כאמור, התובעת עונה על הגדרת "מקרה ביטוח" וזאת בהתאם לסעיף 3.2 בפוליסה הקובע כי מקרה הביטוח – מצב מזכה הוא, בין היתר, "מצב בריאות ותפקוד ירודים של מבוטח עקב "תשישות נפש" חשנקבעה על ידי רופא מומחה בתחום. לעניין זה, "תשישות נפש" – פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית …". על כך גם לא חולקות הנתבעות.

38. בהתאם לסעיף 3.4 בפוליסה נקבע כי "מועד קרות מקרה הביטוח הינו מועד שבו נכנס המבוטח לראשונה למצב מזכה, או מועד שחרורו מבית חולים כללי או שיקומי בו היה מאושפז בקשר לאותו מצב מזכה, המאוחר מביניהם.

39. התובעת אובחנה כסובלת מדמנציה סמנטית, לאחר בדיקת MRI שעברה וזאת ביום 04/05/10 (ראה תיעוד רפואי). התובעת שוחררה מביה"ח רמב"ם למוסד הסיעודי בו היא שוהה עד היום, ביום 11/07/10. היינו בהתאם לתנאי הפוליסה "מועד קרות מקרה הביטוח" הינו יום 11/07/10.

40. לפיכך, הפוליסה הקובעת לעניינה של התובעת הינה הפוליסה החדשה הנקראת : "סיעודי מושלם פלוס" אשר נכנסה לתוקפה, כך בהתאם לנספח "ג", ביום 01/07/10.

41. מהו הסכום החודשי אותו על הנתבעות לשלם לידי התובעת?

42. התשובה לשאלה זו מבוססת על גילה של התובעת במועד ההצטרפות לפוליסה.

43. התובעת הינה ילידת 09/03/1946. ובהתאם לאישור מטעם הנתבעת 2 הצטרפה לביטוח ביום 01/06/1995, היינו בטרם מלאו לה חמישים שנים. בהתאם לטבלה המצויה בסעיף 4.1 בפוליסה, על הנתבעות להעביר לידי התובעת, השוהה במוסד סיעודי, את הסכומים הבאים:

44. 9,000 ₪ לכל חודש בחמש השנים הראשונות. מיום שחרורה מבית החולים ועד מועד הגשת התביעה, חלפו 15 חודשים בהם מצויה התובעת במוסד הסיעודי. בהתאם, נדרשות הנתבעות להעביר לידי התובעת סך של 135,000 ₪ בתוספת הפרשי הצמדה וריבית מיום היווצר הפיגור ועד ליום התשלום וזאת בהתאם לסעיף 18.2 לפוליסה.

45. כמו כן מתבקש ביהמ"ש הנכבד להורות כי על הנתבעות להמשיך ולשלם לתובעת, ככל שמצבה ממשיך להיות סיעודי והיא ממשיכה לשהות בבית אבות סיעודי מוגן את גמולי הביטוח בהתאם לסעיף 4.1 בפוליסה. היינו עד תום השנה החמישית 9,000 ₪ מידי חודש. ואילו בשנה השישית על הנתבעות לשלם סך של 5,000 ₪ מידי חודש.

46. בנוסף מבוקש להורות על שחרור פרמיות לכל התקופה החל מ 11/07/10 וכל עוד מצויה התובעת במצב מזכה, וזאת בהתאם לסעיף 19 לפוליסה.

47. עוד תבקש התובעת כי ביהמ"ש הנכבד יחייב את הנתבעות גם בתשלום ריבית עונשית בהתאם לסעיף 28א לחוק חוזה ביטוח תשמ"א-1981 וזאת לאור העובדה כי הדחייה נעשתה בעלמא וכי אין מחלוקת באשר לחיובי העבר.

48. כיום התובעת כורעת תחת הנטל ופודה את כל חסכונותיה וכספי הפנסיה שלה על מנת לעמוד בתשלום הגבוה של בית האבות הסיעודי המוגן, בסך של כ 15,000 ₪ בחודש.

מצ"ב העתקי קבלות מסומנים כנספח "ט".

49. לא יעלה על הדעת כי הנתבעות אשר קיבלו לידיהן משך שנים כה רבות כספי פרמיה יפנו כעת גבן אל התובעת שנקלעה למצוקה כה קשה בדמות מחלת הדמנציה שנטלה ממנה כמעט את כל כישוריה הקוגניטיביים. מדובר באישה ערירית, בודדה ואומללה שנאלצת לפדות את כל כספיה רק על מנת שתוכל להמשיך ולהתקיים בבית האבות הסיעודי לשארית חייה, בהם היא אינה מוצאת עוד טעם.

50. בשולי הדברים יוסיפו התובעים ויטענו כי עיון קל במאגרי המידע המשפטיים ובאתרי האינטרנט מגלה שלל תביעות אשר הוגשו ומוגשות כנגד הנתבעות, כללית מושלם וחב' דקלה. יש בכך כדי להצביע על התנהלות שיטתית של דחיית תביעות בבחינת "שיטת מצליח" – ככל שהאדם קשיש יותר וחולה יותר כך עולה הסבירות כי לא ימצא דרכו לייצוג משפטי ובכך חוסכות חברות אלה מיליוני שקלים בכל שנה. מיליוני שקלים שנלקחים היישר מצלם האנוש של החולים הסיעודיים.

51. לבית המשפט הנכבד הסמכות המקומית והעניינית לדון בתביעה.

52. אשר על כן מתבקש ביהמ"ש הנכבד להזמין את הנתבעות לדין ולחייבן לשלם לתובעים סך של 135,000 ₪ בצירוף הפרשי הצמדה וריבית מהיום בו היו אמורים להשתלם ועד ליום התשלום בפועל, בצירוף ריבית מיוחדת ובצירוף להוצאות לרבות שכ"ט עו"ד ומע"מ כחוק.

________________
לביא-אלבז סיגל, עו"ד

ב"כ התובעים