מ', התובעת, אישה ערירית בשנות השישים המאוחרות לחייה, לקתה בדמנציה, אלצהיימר. מחלה נוראית הגורמת לחולים בה לשכוח מילים, אנשים, מקומות ולמעשה מוחקת חלקים נרחבים מזיכרונותיהם. תפיסת המציאות מטשטשת וכך גם תפיסת הזמן והמקום. מ' הפסיקה לנהוג, פחדה להדליק את הגז, להישאר לבדה בבית, חדלה מעבודתה, שכחה את שמות מכריה, שכניה וחבריה והבושה אחזה בה. מ' הבינה את מצבה והיתה מודעת אליו, כתוצאה ממודעות זו החליטה מ' לנסות ולשים קץ לחייה, שכן לא מצאה עוד טעם בחיים נטולי כושר חשיבה ושיפוט בסיסיים. היא הניחה אזיקון על צווארה, אך לאחר זמן קצר נמצאה ע"י בני משפחתה אשר הבהילוה לבית החולים. שם נקבע כי לא נגרם כל נזק פיזי, אך הוחלט על אשפוז לצורך בדיקות קוגניטיביות.
במהלך אשפוז זה אובחנה מ' כחולת אלצהיימר. כל הרופאים שבדקו אותה מצאו כי היא מצויה בשלבים מתקדמים של המחלה. בני משפחתה הזדרזו להגיש בשמה תביעה לחב' הביטוח דקלה, אשר בטחה אותה בביטוח סיעוד. זאת עשו בניסיון לסייע לה מבחינה כלכלית על מנת שלא תחוש כנטל על הסביבה, על מנת שתוכל להמשיך ולהתקיים בכבוד, תוך הסתייעות בתגמולי הביטוח הסיעודי לשם מימון עזרה סיעודית בביתה. למרבה ההפתעה, מחב' דקלה נמסר כי התביעה נדחתה מאחר ומצבה הרפואי נובע מניסיון ההתאבדות. חב' דקלה לא המציאה בדל מסמך רפואי התומך בטענה מופרכת זו, אך הדבר לא מנע ממנה מלשלוח מכתב דחייה.
התובעת טענה כי למעשה מדובר בניסיון ציני לנצל את מצבה של התובעת, שהרי הדמנציה, היינו המקרה הסיעודי, הוא שגרם לה לניסיון ההתאבדות ולא להיפך. דומה כי אין גבול לטענות שתשמיע חב' הביטוח בניסיונה לחמוק מחובתה החוקית והיא לשלם תגמולים בהתאם לחוק חוזה ביטוח התשמ"א-1981, ועל פי תנאי הפוליסה.
לאור דחייה זו הוגשה תביעה לביהמ"ש אליה צורפה חוות דעת רפואית מטעם רופא מומחה אשר קבע כי אין כל קשר בין ניסיון ההתאבדות לבין מחלת האלצהיימר, עוד קבע המומחה כי מחלת האלצהיימר התפתחה אצל התובעת במשך שנים רבות עובר למעשה האובדני. בכתב התביעה נדרשה חב' הביטוח לשלם לתובעת תגמולים ביטוח סיעודי לאור העובדה כי האחרונה עונה על ההגדרה "תשישות נפש" כפי שמופיעה בפוליסה הסיעודית. עוד נטען בכתב התביעה כי חב' הביטוח פועלת בשיטת "מצליח", היינו בכל אימת שמגיעה אליה תביעה, מוצדקת ככל שתהיה, בשלב הראשון היא נדחית. תובעים רבים אינם מסוגלים לממן הוצאות משפטיות וחוות דעת רפואיות ולכן יוותרו על תביעתם והנתבעת תצא נשכרת. התנהגות זו יש להוקיע, כך נטען בכתב התביעה.
חב' הביטוח סירבה לשלם אך נמנעה מלהציג חוות דעת מומחה מטעמה. היא תלתה יהבה בהתקיימות הסייג בפוליסה הקובע כי "המבטח לא יהיה חייב בתשלום תגמולי הביטוח במידה ומקרה הביטוח נגרם עקב אי שפיות או ניסיון התאבדות" בסופו של יום הופנו הצדדים לגישור שבו הוכרע כי על הנתבעת לשלם לתובעת מלוא תגמולי הביטוח ואף שכ"ט עו"ד. ביהמ"ש אימץ את ההסכם וניתן לו תוקף של פסק דין. נמצא לנכון לגנות את התנהלות הנתבעת והיא חוייבה בתשלום רטרואקטיבי של תגמולי הביטוח החל מהאבחון הראשון שבו נקבע כי התובעת סובלת מדמנציה.
לא התקבלה טענת חב' הביטוח לפיה ניסיון ההתאבדות הוא שגרם למקרה הביטוח, היינו המצב הסיעודי, ותחת זאת הועדפה קביעת המומחה מטעם התובעת שקבע כי מדובר בדמנציה מתקדמת, אשר החלה זמן רב קודם לכן.
חזרה ונשנתה ההלכה לפיה כאשר לטענת המבטחת מתקיים סייג הנקוב בפוליסה, עליה להוכיח זאת. נקבע כי הנתבעת כשלה מלעשות כן.
